Solicitud de Afiliación

Asociación Puertorriqueña de Investigación de Historia de las Mujeres

Solicitud de Afiliación 2013-2014

 Investigador (  )           Estudiante (   )               Institución (   )                      

Datos del solicitante

Apellidos: __________________       

Nombre: ______________________  Inicial: ___

Lugar de trabajo: __________________       

Ocupación: ______________________

Grado académico:________________          

Especialidad: ________________________

Áreas profesionales o académicas de interés:

1. ___________________________        

2. ___________________________

3. __________________________        

4. __________________________

Información de contacto

Dirección postal: _______________           

_____________________________             

____________________________          


 Correo electrónico: _____________________

Teléfono______________________

Móvil _______________________

Costo de membresía

Afiliación:                       

 Costo:                               

 Fecha de afiliación: _____________  

Asociado #: _____

(   ) Investigadores     $15.00 anual      
(   ) Estudiantil           $10.00 anual                               _

(   ) Institucional         $50.00 anual                             

Modo de pago:

(   ) Efectivo

(   ) Cheque   Recibo de pago #: _____

 (   ) Giro

Firma del solicitante: ________________________ 

 Fecha: _______________________

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Investigación de Historia de las Mujeres

Correo electrónico: apdihm@gmail.com